Seligman, Walker, Rosenhan  Psychopatologia

rozdz. 5

                                                                            Zaburzenia po stresie urazowym

-          urazy są częścią życia człowieka;

-          długotrwałe i niszcące skutki wyjątkowych nieszczęść tworzą odrębną kategorię diagnostyczną – zaburzenie po stresie urazowym (PTSD);

Charakterystyka zaburzeń po stresie urazowym

-          porównanie fobii z zab. stresu traumatycznego - tabela 5-3;

-          przyczyny są niecodzienne; to zdarzenia katastrofalne ponad miarę ludzkiego cierpienia: przeżycie trzęsienia ziemi, widok torturowania własnego dziecka, obóz koncentracyjny, walka wręcz, porwanie – to kryterium w DSM-III, stosowane wobec weteranów wojny wietnamskiej;

-          szersze, ścisłe kryterium  w DSM-IV: to (1) doświadczenie, bycie świadkiem lub zetknięcie się z wydarzeniem lub wydarzeniami, w kt. zachodzi niebezpieczeństwo śmierci lub zranienia, albo zagrożenie nienaruszalności fiz. własnej osoby czy innych osób; to m.in.: gwałt, prześladowanie, widok tragicznego wypadku, popełnienie okrucieństwa; (2) istotna jest reakcja na stersor: silny strach, groza, bezradność i rozpacz;

-          kryteria zab.:

1.       przeżywanie urazu ciągle na nowo w snach, rozmyślaniach; złudzenia ponownego przezywania;

2.       obojętność na świat, unikanie bodźców (myśli, czynności, miejsc, ludzi) przypominających o urazie; w styczności z nimi silny niepokój i reakcje fizjologiczne;

3.       objawy lęku i pobudzenia, kt. nie było przed urazem – co najmniej 2 (zab. snu, nadmierna czujność, trudności z koncentracją, wybuchy gniewu, wyolbrzymione reakcje przestrachu);

4.       niemożność przypomnienia sobie ważnych szczegółów traumy;

5.       ograniczenia zainteresowań i aktywności, poczucie wyobcowania, co utrudnia funkcjonowanie; ograniczony zasięg afektu (np. niezdolność do uczucia miłości); poczucie zamkniętej przyszłości (brak oczekiwań kariery, małżeństwa)

6.       utrzymywanie się objawów przez ponad miesiąc.

-          prawdopodobieństwo tych zab. 7,8%; dwukrotna przewaga kobiet;

-          w pierwszym miesiącu po urazie objawy to ostre zab. stresowe!!!

-          ofiary katastrof nie odzyskują tak szybko równowagi jak uważano dawniej; lata po tragedii – przygnębienie; mniej optymistyczne spojrzenie w przyszłośc; brak zadowolenia z życia; wyczerpanie, napięcie; „dlaczego ja?”; wśród osób, kt. straciły małżonka lub dziecko więcej zgonów; osieroceni rodzice –mniejsze zarobki; rozwody;

Klęski żywiołowe

-          trzęsienie ziemi, powódź, huragan pozostawia blizny psychiczne, kt. są objawami zab. po stresie urazowym;

-          psychiczne odrętwienie; stępiony afekt, emocjonalne znieczulenie na smutki i radości;

-          poczucie winy, że ocalałem;

-          bad. 193 osób po powodzi – zab. po stresie urazowym u 60% badanych, po 14 latach u 25%; współwystępowanie zespołu depresyjnego u 35%, po 14 latach u 19%;

Katastrofy spowodowane przez człowieka

-          obóz koncentracyjny, wojna, tortury – zab. w następstwie tych katastrof są poważniejsze i trwają dłużej niż po katastrofach żywiołowych, gdyż łatwiej pogodzić się z „działaniem Boga” niż człowieka;

-          bad. 149 więźniów obozów koncentracyjnych – 142 osoby (czyli 97%) nadal odczuwały lęk 20 lat po uwolnieniu;

31% myśli, iż coś przydarzy się małżonkom lub dzieciom; wiele osób – fobia przed ludźmi przypominającymi prześladowców, napady paniki na widok umundurowanego policjanta; u 7% napady paniki ciężki powodujące dezorientację i zagubienie – stan podobny do snu z żywym wrażeniem ponownego przebywania w obozie; 71% koszmary dot. głównie prześladowań;  80% poczucie winy z powodu ocalenia, depresja, napady płaczu – najcięższe po stracie dzieci; 92% zarzucało sobie, że nie uratowało najbliższych; 14% wolałoby zginąć zamiast krewnych;

-          bad. 124 ofiary holokaustu 40 lat po wojnie – niemal 50% cierpiało na zab. stresu pourazowego, najbardziej uporczywy objaw – bezsenność;

-          u ocalałych z Oświęcimia przypadki PTSD trzykrotnie częstsze niż u ofiar, kt. nie przeżyły koszmaru obozu;

-          bad. osób po bombardowaniu – większość zab. stresu pourazowego, ofiary powyżej 65 r.ż. objawy zespołu depresyjnego; im więcej niebezpieczeństw, tym poważniejsze objawy; zab. pourazowe utrzymywały się przez wiek młodzieńczy i w dorosłości, natomiast depresja ustępowała pomiędzy adolescencją a dorosłością;

Gwałt

-          rejestrowanych jest 100 tysięcy gwałtów rocznie; 7 razy tyle pozostaje nie zgłoszonych;

-          wcześniej reakcja kobiet na gwałt nazywana „zespołem urazu po gwałcie”;

-          pierwsza reakcja kobiety po zgwałceniu to tzw. faza dezorganizacji; 1 z 2 stylów emocjonalnych: ekspresyjny (strach, lęk, gniew, płacz) oraz kontrolowany (napięcie pod pozorami spokoju); zwykle objawy zab. stresu pourazowego; u 95% ofiar w ciągu 2 tyg. objawy, kt. później rozpoznaje się jako zab. stresu pourazowego; gwałt w snach i na jawie, zab. snu; wpadanie w przerażenie; zab. sfery seksualnej – unikanie seksu;

-          z czasem druga faza – faza reorganizacji; zapewnienie sobie bezpieczeństwa; zmiana nr tel., miejsca zamieszkania, szukanie wsparcia w domu rodzinnym; czytanie o gwałtach, opis własnych doświadczeń; włączenie się w działalność ośrodków kryzysowych dla ofiar gwałtów – 70% z nich po kilku miesiącach powraca do równowagi;

-          75% równowaga psychiczna po 4-5 latach (połowa w ciągu 3 miesięcy, reszta w ciągu 2 lat); szybciej równowaga u kobiet, kt. w 1 tygodniu po gwałcie mniej strachu i przebłysków pamięci o gwałcie; brutalność napaści i świadomość zagrożenie – niekorzystną prognozą;

-          25% brak równowagi po 4-6 latach; 17 lat po gwałcie 16% nadal zab. po stresie urazowym;

Przebieg zaburzeń po stresie urazowym

-          objawy zmieniają się, ale mogą trwać boleśnie długo;

-          DSM-IV – „ostre ”objawy -  trwają mniej niż 3 miesiące; „przewlekłe” – utrzymują się ponad 3 mies.; „opóźnione” – pojawiają się 6 lub ↑ mies. po urazie;

-          dla ofiar poważnych urazów prognoza niepomyślna;

-          więźniowie obozów – 20 lat po lęk i poczucie winy; osoby, kt. straciły dziecko lub małżonka w wypadku drogowym – depresja i lęk 4-7 lat po;

-          weterani wojenni (II wojna światowa) cierpiący na przewlekłe „wyczerpanie walką”, obj. nadpobudliwości, koszmary, drażliwość po 20 latach: drażliwość, depresja, niepokój, trudności z koncentracją, osłabienie zdolności zapamiętywania, luki w pamięci, zmęczenie, wyczerpanie, nerwowość; (wyraźniejsze objawy niż u weteranów zdrowych psychicznie i os. nie będących weteranami);

-          wojna wietnamska – 6-15 lat po: problemy w życiu, częściej aresztowani, skazywani, alkoholizm, narkomania, silniejszy stres niż weterani, kt. nie uczestniczyli w tej bitwie; 20lat po wojnie wietnamskiej – jej weterani częściej PTSD, uogólnione zab. lękowe i depresja niż osoby, kt. nie brały udziału w tej wojnie;

-          wojna w Zatoce Perskiej – tu opóźnione zab. stresu pourazowego; być może uraz wojenny „wznieca” nadwrażliwość na stres w okresie pokojowym; rozgłos wokół „zespołu wojny w Zatoce Perskiej” i przypadków zab. stresu pourazowego powoduje nasilenie objawów;

Podatność na zaburzenia stresu traumatycznego

-          najważniejszym prognostykiem jest stopień zagrożenia życia; im większa pewność, ze zginę tym większa podatność na zab. pourazowe;

-          mniejsze narażenie na zab. stresu pourazowego:

o        równowaga i zdrowie psychiczne i przygotowanie do przeżycia traumy; gdy zdarzenie jest wyjątkowo bolesne zdrowie psych. nie jest zabezpieczeniem;

o        wysoki poziom wykształcenia i lepsza syt. społ.-ekonomiczna; w dzielnicach ubóstwa większe ryzyko traumatycznych przeżyć; 

-          aspekt  wsparcia społ.; klęska żywiołowa  - przyjaciele i krewni zajęci własnymi troskami, pozbawienie ofiary pociechy i współczucia;

-          predyspozycje genetyczne, dziedziczność; po wojnie wietnamskiej bad. 4 tysięcy par bliźniaków; objawy zaburzeń pourazowych u ok. 50% weteranów, świadków zaciekłej walki, lecz u bliźniąt MZ natężenie objawów bardziej zbliżone niż u DZ, co wskazuje na aspekt dziedziczny; 

-          dziedziczność zab.: różnice układów nerwowych związanych ze stresem pourazowym; po urazie zmiany nerwowe i hormonalne; skrajny stres doświadczany podczas traumatycznego zdarzenia może prowadzić do długotrwałego, a nawet utrzymującego się przez całe życie wzrostu aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, kt. kieruje reakcjami na przedłużający się stres; w następstwie chroniczne wydzielanie hormonów stresowych, m.in. kortyzolu, co trwale uszkadza hipokamp (pamięć trwała);

-          inne zmiany fiz., gdy stres traumatyczny: fizyczne znęcanie się oddziałuje na ciało modzelowate; urazy u dzieci – przewlekła nadpobudliwość ukł. autonomicznego (szybsza praca serca w spoczynku, rozregulowane wydzielanie katecholamin, jak epinefryna (adrenalina) i norepinefryna, silniejsza reakcja przestrachu i nadaktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza); fizjolog. zmiany wyjaśniają uporczywość stresu pourazowego i niepoddawanie się terapii;

-          weterani z pourazowymi zaburzeniami: zwiększony przepływ krwi w zakręcie obręczy i ciele migdałowatym podczas tworzenia wyobrażeń i zmniejszony przepływ krwi w polu Broki podczas oglądania obrazów; dziedziczne różnice reakcji tych struktur mogą być odp. za dziedzicznosć zab. stresu pourazowego;

-          różnicom biologicznym  może towarzyszyć wrażliwość poznawcza; genetyczne predyspozycje do rumiancji (roztrząsanie w myślach urazu) i flashbacków, katastroficznej interpretacji przykrych faktów;

-          wzorzec myślenia os z zab.: psychiczna klęska, psychiczne zagubienie, negatywna ocena emocji, negatywna ocena pierwszych objawów, negatywna ocena reakcji innych, trwała zmiana; przekonanie o zrujnowaniu życia, zachwianie przekonań o sprawiedliwym świecie, przewidywalności przyszłości;

Terapia zaburzeń stresu pourazowego

-          psychoterapia bardziej obiecująca niż leki (tabela 5-4);

Terapia farmakologiczna

-          środki przeciwdepresyjne i przeciwlękowe przynoszą pewną ulgę; bad. weteranów - zmniejszyła się liczba koszmarów i flashbacków, nadal odrętwienie, poczucie dystansu, lęk uogólniony;

Ekspozycja

-          wygaszanie lub habituacja; narażenie na bodziec wywołujący strach;

-          przeżycie traumy w wyobraźni (przezwyciężenie dystansowania się), opis jej w obecności terapeuty ( w czasie teraźniejszym i wyrażenie emocji), rejestrowanie na taśmie i kilkakrotne odtwarzanie w domu;

-          SIT (stress inoculation training) – trening zaszczepiania stresu uczy radzenia sobie ze stresem (relaksacja mięśniowa, zatrzymywanie myśli, restrukturyzacja poznawcza);

-          eksperyment: przedłużona ekspozycja (PE – prolonged exposure), SIT lub PE+SIT; po zakończeniu eksperymentu kobiety, kt. korzystały z którejkolwiek terapii mniej objawów zab. stresu pourazowego i depresji niż kobiety z gr. kontrolnej, korzyści te utrzymywały się przez rok; brak PTSD u 60% kobiet korzystających z terapii; pod koniec rocznej obserwacji: właściwe funkcjonowanie u 51% kobiet z PE, 31% z Sit, 27% PE+SIT;

-          zgwałcone kobiety – terapia z elementami edukacji, swobodnego oddychania, restrukturyzacji poznawczej; po zakończeniu terapii objawy PTSD u 10% kobiet (w gr. kontrolnej bez terapii u 70%);

Terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

-          desensytyzacja i przetwarzanie za pomocą ruchów oczu;

-          kontrowersyjna, szeroko stosowana, zawierająca elem. ekspozycji;

-          twórca – Francine Shapiro (to pani J); lwta dziewięćdziesiąte;

-          podstawową zasadą jest ekspozycja, kt. towarzyszą sakadowe (szybko w górę i w dół po przekątnej) ruchy oczu;

-          wybranie sneny z przeszłości, kt. wywołuje negat. uczucia; pacjent wyraża negat. przekonania związane z tym wspomnieniem i tworzy przekonanie pozytywne, kt. ma zastąpić negatywne; terapeuta przesuwa szybko palec przed oczami pacjenta, a ten śledzi go wzrokiem koncentrując się na przykrym wspomnieniu; po serii kilkunastu ruchów oczu pacjent ocenia swoje samopoczucie i siłę przekonania pozytywnego; ćwiczenie powtarza się, aż wyobrażenie będzie mniej przykre, a pozyt. przekonanie silniejsze;

-          wstępne wyniki terapii przekonujące;

-          krytyka: porównanie do mesmeryzmu, kt. poprzedzał osiemnastowieczną hipnozę; tajemnicą są zasady działania terapii i jej aktywne składniki (czy ruchy oka są konieczne?), terapia nie wywodzi się z żadnego  głównego nurtu psychologii lub psychiatrii, ogromne dochody zanim potwierdzono skuteczność;

Otwarcie (ujawnienie - disclosure)

-          pojęcie „otwarcia” pochodzi z pracy Jamesa Pannebakera o milczeniu;

-          milczenie po urazie więcej dolegliwości fizycznych, niż po zwierzeniu się;

-          paradoksalnie koszmary nocne pojawiają się u osób, którym zwierzyły się ofiary holokaustu, natomiast polepszył się stan zdrowia tych, którzy je ujawnili;

-          zwierzenia studentów – nasilenie depresji, ale zmniejszenie o połowę dolegliwości fizycznych u studentów i wzmocnienie ich ukł. immunologicznego;

Terapia psychologiczna przynosi ulgę, ale nie leczy zab. stresu pourazowego.

4