substancje psychoaktywne.doc

ZABURZENIA ZWIĄZANE Z PRZYJMOWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH

Nadużywanie substancji psychoaktywnych spotyka się u ludzi z wszystkich warstw społecznych. W trakcie każdego badania psychiatrycznego należy więc koniecznie zwrócić uwagę na ewentualność używania takich substancji. W ostatnich latach zmniejszyło się w USA nadużywanie środków halucynogennych, marihuany oraz fencyklidyny (PCP), znacznie zaś wzrosło nadużycie kokainy, szczególnie palenie jej w postaci „crack" (oczyszczonej, silnie uzależniającej postaci kokainy, sprzedawanej w małych porcjach i po niskiej cenie). Ocenia się, że koszt społeczny nadużywania substancji psychoaktywnych osiągnął obecnie poziom 136 mld dolarów rocznie, wliczając w to straty związane ze spadkiem wydajności w pracy i nauce szkolnej, a także z wypadkami, intoksykacją w godzinach pracy, nieobecnością w pracy oraz gwałtownymi przestępstwami i kradzieżami. Szczególnie narażona jest młodzież. Mężczyźni częściej nadużywają substancji psychoaktywnych niż kobiety.

Opis. Często trudno wykryć i ocenić ilościowo nadużywanie środków psychoaktywnych. Pacjenci niemal zawsze przyznają się do mniejszych niż w rzeczywistości ilości zażywanych środków, zaprzeczają ich nadużywaniu, często manipulują otoczeniem, a także boją się kary w razie ujawnienia problemu. Ze względu na małą wiarygodność tych osób, konieczne jest uzyskiwanie informacji z innych źródeł, np. od członków rodziny.

W kontaktach z pacjentami nadużywającymi środków psychoaktywnych klinicysta powinien przyjąć jasną, zdecydowaną i konsekwentną postawę, Zwykle wymagają oni podejścia konfrontacyjnego, z tym że lekarz nie powinien okazywać rozdrażnienia manipulacyjnym zachowaniem pacjentów.

Nadużywanie substancji psychoaktywnych często towarzyszy innym zaburzeniom psychicznym, takim jak stany depresyjne czy lękowe. Trudno jest właściwie ocenić te zaburzenia, bowiem samo nadużywanie środków aktywnych doprowadza do takich objawów chorobowych. Nadużywanie substancji psychoaktywnych wiąże się często z zaburzeniami osobowości, np. z osobowością antyspołeczną, osobowością „graniczną" — borderline czy z narcystyczną.. Chorzy z zespołami depresyjnymi, lękowymi lub psychozą mogą też leczyć się na własną rękę za pomocą wielu różnych środków, przepisywanych przez lekarza lub uzyskiwanych z innych źródeł. Ponieważ zaburzenia psychiczne mogą być następstwem nadużywania substancji psychoaktywnych, więc przystępując do oceny zespołu depresyjnego, lękowego lub psychotycznego, należy zawsze tę ewentualność brać pod uwagę.

1.   Badania toksykologiczne. Badania toksykologiczne moczu i krwi są szczególnie przydatne, gdy zachodzi podejrzenie, że pacjent używa substancji psychoaktywnych. Badanie takie może być bądź skryningowe, bądź potwierdzające. Badanie skryningowe cechuje znaczna czułość, ale jest ono mało swoiste (wiele wyników fałszywie dodatnich), dlatego też wymaga potwierdzenia za pomocą specjalnego testu przeznaczonego dla znanej substancji. Chociaż więszość środków jest dobrze wykrywalna w moczu, niektóre z nich jednak najlepiej oznacza się we krwi, np. barbiturany lub alkohol. Czasem są też użyteczne bezwzględne wartości stężenia we krwi; np. wysokie stężenie badanej substancji we krwi przy jednoczesnym braku klinicznych objawów zatrucia wskazuje na podwyższenie tolerancji. Badanie toksykologiczne moczu wykazuje zwykle wyniki dodatnie do 2 dni po zażyciu większości środków.

2.       Badanie fizykalne

a. Powinno się wnikliwie rozważyć, czy stwierdzane odchylenia fizykalne maja związek z używaniem substancji psychoaktywnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące nieprawidłowości:

Osoby stosujące środki podskórnie lub dożylnie — zespól nabytego upośledzenia odporności (AIDS), blizny po wstrzyknięciach podskórnych lub dożylnych, ropnie, infekcje z powodu niesterylnych zastrzyków, bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie wątroby (zakaźne lub polekowe), zakrzepowe zapalenie żył, tężec.

Osoby stosujące kokainę lub heroinę donosowo — skrzywienie lub perforacja przegrody nosa, krwawienie z nosa, nieżyt nosa.

Palacze marihuany, kokainy (crack), osoby nadużywające substancji wziewnych — zapalenie oskrzeli, dychawica oskrzelowa, przewlekłe schorzenia układu oddechowego.

b. Należy ustalić, jak często były używane substancje psychoaktywne, tzn. stale czy tylko sporadycznie? Kiedy, gdzie i z kim dochodziło do tego? Czy celem tego była przyjemność, czy wiązało się to tylko z określonymi sytuacjami społecznymi? Ile czasu poświęca pacjent na zdobywanie środka i używanie go, a ile na odstawianie i odzwyczajanie się? W jakim stopniu używanie substancji wpływa na funkcjonowanie społeczne i zawodowe? W jaki sposób środek jest uzyskiwany i opłacany? Zawsze należy dokładnie poznać zarówno sam rodzaj substancji, jak i sposób jej przyjmowania. Właściwe więc będzie określenie: „objawy odstawienia po dożylnym stosowaniu heroiny", a nie tylko „objawy odstawienia po opiatach". Opisując politoksykomanię, należy wymienić wszystkie używane środki. Osoby nadużywające substancji, psychoaktywnych zwykle nie ograniczają się do jednego ich rodzaju.

Leczenie. W stanach po zażyciu środka postępowanie sprowadza się na ogół do obserwacji i leczenia objawów przedawkowania. Trzeba pamiętać o możliwości zatrucia za pomocą kilku substancji jednocześnie oraz współwystępowaniu różnych schorzeń somatycznych. Leczenie jest wspomagające i objawowe. Należy pacjenta chronić przed urazami.

Leczenie nadużywania i uzależnienia obejmuje:

1. Okres odstawienia (każda metoda wspomagająca abstynencję jest wskazana).

2. Leczenie długoterminowe trwające co najmniej ó miesięcy (nawroty są częste). Pomocne mogą być różnorodne metody, obejmujące terapię indywidualną bądź grupową, w tym grupy samopomocowe (takie jak „anonimowi alkoholicy” czy „anonimowi narkomani"), społeczności terapeutyczne, grupy rodzinne (takie jak Al-Anon) oraz leczenie farmakologiczne (metadon. disulfiram, naltrekson), a także różnorodne podejścia filozoficzne, określane jako modele: addykcyjny. medyczny czy moralny (lub inspiracyjny). Należy rozpatrzyć, co dla każdego indywidualnego chorego będzie najlepsze.

Organiczne zespoły zaburzeń psychicznych związane z nadużywaniem substancji psychoaktywnych zostały przedstawione w tab. 4-1.

Definicje

1. Zatrucie. Zaburzenia psychiczne spowodowane przyjęciem środka. Obraz kliniczny zatrucia określoną substancją psychoaktywną może być różny u poszczególnych osób. Zależy to od takich czynników jak dawka, okoliczności zażycia czy osobowość zażywającego.

2. Zespół odstawienia. Swoisty zespól objawów występujących po zaprzestaniu systematycznego przyjmowania substancji psychoaktywnej, będący wyrazem zwiększonego zapotrzebowania na tę substancję oraz uzależnienie od niej.

3. Nadużywanie. Szkodliwe dla danej osoby używanie określonej substancji psychoaktywnej przez co najmniej l miesiąc (lub wielokrotne jej używanie w dłuższym czasie), zdarzające się albo (1) w sytuacjach grożących niebezpieczeństwem, albo (2) mimo świadomości ryzyka takiego postępowania.

4. Uzależnienie, Psychicznie i fizycznie warunkowana konieczność stałego zażywania substancji psychoaktywnej. Uzależnienie może być fizyczne lub psychiczne, czasami występują oba typy łącznie. Uzależnienie psychiczne, inaczej nazywane habituacją, oznacza ciągły lub okresowo odczuwany „głód" substancji. Uzależnienie fizyczne natomiast wyraża się koniecznością zażywania środka, by nie dopuścić do wystąpienia zespołu odstawienia, czyli zespołu abstynencyjnego.

Uwaga: Obecność objawów odstawienia wskazuje na uzależnienie. Różnicowanie nadużywania i uzależnienia, mające ograniczone znaczenie kliniczne, jest przydatne głównie w leczeniu objawów odstawienia.

5. Narkomania. Jest to termin nienaukowy, który nadal jest używany, mimo, że oficjalnie został usunięty ze słownictwa medycznego. Może oznaczać uzależnienie psychiczne, zachowanie nastawione na zdobycie substancji psychoaktywnej oraz towarzyszące uzależnieniu upośledzenie zdrowia fizycznego.

Tabela 4-1. ZESPOŁY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH ZWIĄZANE Z NADUŻYWANIEM SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH