Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1640–8497

Teresa Koblik

Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej

Early dedection of diabetic foot syndrome

STRESZCZENIE

Prewencja zespołu stopy cukrzycowej i jego wcze-

sne wykrywanie pozwoliły znacząco ograniczyć licz-

bę amputacji kończyn dolnych, jak i inwalidztwa

w wyniku tego schorzenia.

Istotne elementy prewencji to edukacja pacjenta

i dobór stosownego obuwia. Wczesne wykrywanie

zespołu jest możliwe po uświadomieniu sobie ciągu

zdarzeń prowadzących do uszkodzenia kończyn, czyli

poznanie przyczyn, czynników sprawczych i czynni-

ków ryzyka. Uwzględniając powyższe elementy, na-

leży przeprowadzić badanie kliniczne, badanie w kie-

runku neuropatii, ocenić stan naczyń oraz uzyskać

dane z wywiadu. Regularnie wykonywane badania

stóp pozwalają na wczesne wykrycie zmian prowa-

dzących do owrzodzenia i infekcji stopy. Kolejny krok

to zakwalifikowanie chorego do kategorii, czyli gru-

py ryzyka wystąpienia najistotniejszego powikłania

— owrzodzenia lub/i infekcji. Pozwoli to ustalić

intensywność obserwacji klinicznej. W podziałach ze-

społu stopy cukrzycowej PEDIS, Uniwersytetu w Teksa-

sie, Wagnera czy International Working Group in Dia-

betic Foot 2007 proponuje się klasyfikacje grup ryzyka.

Jednak istotnym elementem wczesnego wykrywania

zespołu stopy cukrzycowej jest dobrze wyedukowa-

ny pacjent i odpowiednio wyedukowany lekarz

respektujący zalecenia Polskiego Towarzystwa

Diabetologicznego. (Diabet. Prakt. 2008; 9: 48–53)

ABSTRACT

Prevention and early detection of the diabetic foot

syndrome (DFS) may reduce markedly the number

of lower limb amputations and diabetes-related

disability.

Patient education and proper shoe selection is the

mainstay of prevention. Early detection of the DFS is

feasible if we are aware of the cascade of events

leading to limb injury i.e. we understand the etiolo-

gy, causative factors and risk factors. The next step

is clinical assessment including a history, clinical ex-

aminations, screening for neuropathy and evalua-

tion of the vessels. Regular foot examinations allow

for early detection of lesions that may result in foot

ulceration and infection. Then the patient is allocat-

ed to a specific risk category for developing compli-

cations such as ulcers and/or infection to determine

the intensity of case management. The risk of the

DFS can be defined according to PEDIS, University of

Texas, Wagner or International Working Group on

the Diabetic Foot 2007.

The key determinant of early detection of the DFS is

a well educated patient and a well educated doctor

who respects the guidelines of the Polish Diabeto-

logical Society. (Diabet. Prakt. 2008; 9: 48–53)

Key words: diabetic foot, risk category,

early detection

Słowa kluczowe: stopa cukrzycowa, grupy ryzyka,

wczesne wykrywanie

Wstęp

Definicja stopy cukrzycowej określa to schorze-

nie jako infekcję, owrzodzenie i/lub destrukcję głę-

bokich tkanek w połączeniu z zaburzeniami neuro-

logicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych

w różnym stopniu zaawansowania w kończynach

dolnych [1]. Wczesne wykrywanie tego zespołu,

a najlepiej jego prewencja, umożliwia ograniczenie

inwalidztwa i liczby amputacji kończyn dolnych

Adres do korespondencji: dr med. Teresa Koblik

Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ

ul. Kopernika 15, 31–501 Kraków

Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, 1, 48–53

Nadesłano: 08.01.2008 Przyjęto do druku: 22.01.2008

Niniejsza praca obejmuje zagadnienia wygłoszone w czasie wykładu

podczas VI Konferencji Diabetologii Praktycznej w październiku

2007 roku.

www.dp.viamedica.pl

Teresa Koblik, Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej

u chorych na cukrzycę. Aby możliwe było wczesne

wykrywanie i zakwalifikowanie zmian jako stopy

wysokiego ryzyka, należy określić:

— przyczyny (etiopatogeneza) wystąpienia zespołu

stopy cukrzycowej;

— czynniki ryzyka;

— czynniki sprawcze;

— czynniki mechaniczne;

— kategorię zaburzeń w stopie cukrzycowej.

Czynniki mechaniczne

Jest to zespół czynników powodujących nie-

prawidłowy rozkład oraz podwyższone wartości ciś-

nienia wywieranego na stopę [10, 11]. W okolicach

stopy o zwiększonym nacisku szczególnie łatwo

powstają owrzodzenia. Czynniki mechaniczne dzie-

li się na wewnętrzne i zewnętrzne.

Czynniki wewnętrzne to:

— deformacje stopy;

— wyniosłości kostne, na przykład uwydatnienie

główek kości śródstopia, deformacje stopy po

ostrym epizodzie stawu Charcota;

— ograniczona ruchomość stawów (brak adaptacji

stopy do podłoża w czasie chodzenia, obciąża-

nie stałych miejsc na stopie);

— deformacje stawów;

— modzele (miejsce największego nacisku i braku

ukrwienia);

— zmienione właściwości tkanek (np. obecność

w skórze patologicznego glikowanego kolagenu);

— neuroartropatia.

Czynniki zewnętrzne to:

— obuwie (źle dopasowane, za mały rozmiar, zbyt

niskie czuby, nierówne powierzchnie wkładek,

zbyt mocno zawiązane sznurowadła);

— chodzenie boso (zastosowanie skarpetek lub

wkładek znacznie zmniejsza nacisk na stopę);

— urazy mechaniczne (niewłaściwe obcinanie pa-

znokci, otarcia);

— ciała obce (w bucie lub na podłożu).

Czynniki decydujące o wystąpieniu

zespołu stopy cukrzycowej

Czynniki etiopatogenetyczne

Do czynników etiopatogenetycznych zespołu

stopy cukrzycowej zalicza się:

— neuropatię obwodową [2–5];

— obwodowe zmiany niedokrwienne [6–8];

— czynniki mechaniczne.

Czynniki ryzyka

Wymienione poniżej stany zwiększają ryzyko

wystąpienia owrzodzenia [9]. Należą do nich:

— długotrwała, źle wyrównana cukrzyca;

— obecność neuropatii — głównie utrata czucia bólu;

— zaburzenia ukrwienia — choroba naczyń obwo-

dowych;

— zaburzona biomechanika — ograniczona rucho-

mość stawów, deformacje stopy, nieprawidłowy

rozkład sił nacisku, modzele;

— masa ciała;

— owrzodzenie w wywiadzie;

— czynniki społeczne i ekonomiczne;

— starszy wiek;

— obecność innych powikłań, na przykład osłabie-

nie wzroku;

— ignorowanie stanu zdrowia.

Klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej

Stosuje się różne systemy klasyfikacji zmiany

w stopie i ich zaawansowania. Spośród wielu po-

działów najczęściej przytaczane to klasyfikacja we-

dług Wagnera [2] i klasyfikacja Uniwersytetu w Tek-

sasie [3]. Powszechnie używa się podziału według

Wagnera, najbardziej prosty jednak wydaje się po-

dział zaproponowany przez Edmondsa i Foster [12].

Zgodnie z Zaleceniami Polskiego Towarzystwa Dia-

betologicznego (PTD) na 2008 rok [13] obowiązuje

jeszcze klasyfikacja Wagnera, jednak planuje się

wprowadzenie klasyfikacji PEDIS [1].

Przedstawiona poniżej klasyfikacja Wagnera

zawiera stopień 0 — czyli kategorię stopy wysokie-

go ryzyka, do której zalicza się osoby, u których

stwierdza się już neuropatię, zmiany naczyniowe czy

deformacje, ale jeszcze nie doszło do owrzodzenia.

Zagrożenie amputacją najczęściej jest wynikiem in-

fekcji obecnego owrzodzenia.

Czynniki sprawcze

Są to czynniki bezpośrednio wywołujące na

przykład owrzodzenie stopy cukrzycowej. Niestety

z powodu występującego u chorych braku czucia

bólu lub temperatury są one nierejestrowane, nie-

uświadomione przez chorych. Należą do nich:

— zła higiena (np. niewłaściwe obcinanie paznokci,

stosowanie na odciski maści);

— źle dobrane obuwie (za mały rozmiar, za wąskie);

— uraz mechaniczny (np. obce ciało w bucie, kopa-

nie piłki, ciasno zawiązane sznurowadła);

— uraz termiczny (zbyt ciepła woda, ogrzewanie

nóg piecykiem lub termoforem);

— uraz chemiczny (stosowanie maści na odciski

bądź innych środków chemicznych).

Klasyfikacja według Wagnera

Podział ten obejmuje:

www.dp.viamedica.pl

Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, nr 1

Stopień 0 — stopa wysokiego ryzyka — o zmienio-

nej morfologii, jeszcze bez owrzodzenia;

Stopień 1 — powierzchowne owrzodzenie;

Stopień 2 — owrzodzenie ze stanem zapalnym skó-

ry i tkanek podskórnych;

Stopień 3 — zaawansowana zmiana z zajęciem

struktur kostnych, ropowica stopy;

Stopień 4 — miejscowa martwica sucha leczona

zachowawczo lub zgorzel wilgotna;

Stopień 5 — rozległa zmiana martwicza, kwalifiko-

wanie do amputacji.

— wzrokowa ocena stanu stóp podczas każdej wi-

zyty u lekarza;

— pełne badanie stóp — badanie struktury skóry,

ocena neuropatii, zmian naczyniowych raz w roku;

— duże ryzyko rozwoju zespołu stopy cukrzycowej

— badanie podczas każdej wizyty, przynajmniej

raz na 3 miesiące;

— owrzodzenie — kontrola zgodnie z zaleceniem

lekarza prowadzącego.

Stopę wysokiego ryzyka można zidentyfikować

na podstawie danych z wywiadu i przeprowadzo-

nego badania:

Klasyfikacja według Edmondsa i Foster

Szczególnie w krajach anglosaskich stosowana

klasyfikacja według Edmondsa i Foster wprowadza

stopień 1 — stopy prawidłowej, a dopiero stopień 2

klasyfikuje stopę jako stopę wysokiego ryzyka.

Stopień 1 — stopa prawidłowa;

Stopień 2 — stopa wysokiego ryzyka — obecność

jednego lub większej liczby czynników

ryzyka wystąpienia owrzodzenia;

Stopień 3 — niezakażone owrzodzenie, przerwanie

ciągłości skóry;

Stopień 4 — zakażone owrzodzenie — stan zapalny;

Stopień 5 — martwica;

Stopień 6 — amputacja.

A — wywiad

Na podstawie danych z wywiadu ocenia się

dolegliwości związane z neuropatią, zaburzeniem

ukrwienia kończyn, nowe problemy ze stopami po-

jawiające się od momentu przeprowadzenia ostat-

niego badania. Ocenia się także stan wiedzy naby-

tej drogą edukacji.

B — badanie przedmiotowe

Badanie to obejmuje ocenę:

— biomechaniki stopy (kształt, deformacje, rucho-

mość w stawach);

— skóry — ciągłość, obrzęk, kolor, zgrubienia, mo-

dzele, otarcia, zadrapania;

— neuropatii — badanie czucia wibracji (widełki

stroikowe 128 Hz), czucia nacisku (monofilament

Semmesa-Weinsteina 5.07/10 G), czucia bólu

(neurotips), czucia temperatury, odruchy ze ścię-

gna Achillesa;

— stanu naczyń — badanie tętna na tętnicy grzbie-

towej stopy, piszczelowej tylnej, podkolanowej

i udowej; pomiar współczynnika kostka–ramię

(ABI, ankle-brachial index );

— obuwia.

Niekiedy określa się też stopień zaawansowa-

nia zaburzeń jako stopę ryzyka rozwoju i stopę duże-

go ryzyka rozwoju stopy cukrzycowej. Deformacje

stopy, brak edukacji chorego, brak lub niewłaściwa

higiena stóp, nieodpowiednie obuwie, obecność

modzeli czy fakt długoletniej obecności cukrzycy sta-

nowią ryzyko rozwoju, które rośnie przy stwierdze-

niu neuropatii i/lub zmian naczyniowych, owrzodze-

nia w wywiadzie czy stawu Charcota w wywiadzie.

Natomiast International Working Group on the

Diabetic Foot w 2007 roku wyróżnia 3 grupy ryzyka

stopy cukrzycowej [1]:

A — bez neuropatii;

B — obecność neuropatii czuciowej;

C — obecność neuropatii czuciowej, deformacji stopy,

cech obwodowego niedokrwienia, owrzodze-

nia w wywiadzie, amputacji w wywiadzie.

C — inne badania

Do innych najczęściej zalecanych badań należą:

— RTG stóp — pozwala na identyfikację zmian,

zwłaszcza kostnych, zwyrodnieniowych, a także

deformacji stopy, które stanowią istotny czyn-

nik ryzyka wystąpienia u chorego na cukrzycę ze-

społu stopy cukrzycowej;

— pedobarografia — jako graficzna i ilościowa oce-

na nacisku wywieranego na stopę w czasie sta-

nia lub chodzenia pozwala na wytypowanie

miejsc największego ryzyka wystąpienia owrzo-

dzenia. Ich identyfikacja umożliwia podjęcie dzia-

łań (np. dobór wkładki) co pozwala na odciąże-

nie i redukcję nacisku.

Wczesne wykrywanie zespołu stopy

cukrzycowej — regularne badanie stóp

i identyfikacja stopy wysokiego ryzyka

Regularne badanie stóp umożliwia wczesną

identyfikację stopy wysokiego ryzyka. Zgodnie z za-

leceniami PTD na rok 2008 [12] kalendarium bada-

nia stóp przedstawia się następująco:

www.dp.viamedica.pl

Teresa Koblik, Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej

Neuropatia i jej ocena

Neuropatia cukrzycowa oznacza obecność

objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych

uszkodzenia czynności obwodowego układu nerwo-

wego, występujących w przebiegu cukrzycy, po wy-

kluczeniu innych możliwych przyczyn wywołujących

[3]. Należy pamiętać, że w diagnostyce neuropatii

czuciowej konieczne jest wykonanie pełnego bada-

nia klinicznego, obejmującego wywiad, badanie

przedmiotowe oraz ewentualnie ilościowe badania

elektrofizjologiczne. Brak dolegliwości nie wyklucza

obecności neuropatii, podobnie jak prawidłowy

wynik badania neurologicznego. Dyck [14] zaleca,

aby rozpoznanie neuropatii czuciowej opierać na co

najmniej 2 dodatnich wynikach spośród 5 wykona-

nych badań (wywiad, badanie przedmiotowe, prze-

wodnictwo nerwowe, ilościowe badanie czucia, te-

sty autonomiczne).

Stopień nasilenia neuropatii najprościej przed-

stawił Dyck [14]:

0 — brak neuropatii;

1 — neuropatia subkliniczna (bezobjawowa);

1A — brak objawów podmiotowych i przedmioto-

wych, nieprawidłowe wyniki testów neuro-

fizjologicznych;

1B — brak objawów podmiotowych, obecne cechy

neuropatii w badaniu neurologicznym i te-

stach neurofizjologicznych;

2 — neuropatia kliniczna (objawowa);

2A — podmiotowe, przedmiotowe i diagnostycz-

ne cechy neuropatii;

2B — 2A + osłabienie zginacza grzbietowego stopy;

3 — neuropatia upośledzająca sprawność chorego.

systemem klasyfikacji neuropatii cukrzycowej. Ogó-

łem bada się 35 różnych objawów po obu stronach

ciała, przyznając 0–4 punkty, w sumie maksymalnie

280. Inne testy to na przykład Neuropathy Impair-

ment Score in the Lower Limbs (NIS-LL) czy Neuro-

pathy Examination (DNE) [16–19].

Istnieje liczna grupa prostych narzędzi diagno-

stycznych służących do oceny zaburzeń czucia. Do

oceny czucia lekkiego dotyku służy monofilament

Semmes-Weinsteina o wystandaryzowanej sile zgię-

cia 10 g (model 5.07). Czucie wibracji ocenia się za

pomocą kamertonu (stroika) Rydel-Seiffera 128 Hz.

Czucie bólu bada się neurotipsem — ostro zakoń-

czoną igłą z plastikowym uchwytem. Thermo-tips

— plastikowy trzonek zakończony z jednej strony

metalową częścią — stosuje się do badania czucia

temperatury. Dyskryminator czucia to rodzaj koła

z odchodzącymi od niego promieniami o różnej śred-

nicy. Jest on wykorzystywany do oceny percepcji

wielkości powierzchni. Bardziej skomplikowane urzą-

dzenia stosuje się do ilościowej oceny zaburzeń czu-

cia (QST, quantitative sensory testing ). Ilościowe

zaburzenia czucia wibracji bada się za pomocą neu-

rotezjometru, który generuje fale o ustalonej często-

tliwości (np. 125–500 Hz) i zmiennej amplitudzie

regulowanej ręcznie za pomocą pokręteł. Zwiększa-

jąc powoli amplitudę drgań, określa się tak zwany

próg czucia wibracji (VPT, vibration perception thre-

shold ). Jest to szczególnie ważne badanie, ponie-

waż zaburzenie czucia wibracji jest pierwszym ob-

jawem pojawiającej się neuropatii.

Do badań elektrofizjologicznych wykorzysty-

wanych w diagnostyce polineuropatii cukrzycowej

należą: badania szybkości przewodnictwa nerwowe-

go i badania elektromiograficzne mięśni [20–22].

Do badań diagnostycznych wczesnej neuropa-

tii należy też badanie za pomocą plastra Neuropad.

Jest ono proste i możliwe do przeprowadzenia

w domu pacjenta. Wykorzystuje reakcję barwną

(z chlorkiem kobaltu). U osób z neuropatią autono-

miczną wydzielanie potu jest upośledzone, dlatego

plaster Neuropad nie zmienia zabarwienia w przeci-

wieństwie do zmiany zabarwienia u osób bez neu-

ropatii.

Diagnostyka neuropatii

Diagnostykę neuropatii należy przeprowadzić

w przypadku cukrzycy typu 1 po 5 latach trwania

choroby, o ile wcześniej nie wystąpią objawy suge-

rujące uszkodzenie obwodowego układu nerwowe-

go. W przypadku cukrzycy typu 2, ze względu na jej

możliwy długi, bezobjawowy przebieg, pierwsze

badanie w kierunku neuropatii powinno się prze-

prowadzić w chwili rozpoznania [15].

Ocena dolegliwości subiektywnych jest trud-

na ze względu na różnice w definiowaniu poszcze-

gólnych wrażeń czuciowych oraz stopnia ich nasile-

nia. Opracowano wiele kwestionariuszy umożliwia-

jących określenie nasilenia objawów podmiotowych.

W ocenie stopnia nasilenia bólu można się rów-

nież posługiwać wizualnymi skalami analogowymi.

Istnieje wiele systemów oceny zaawansowania kli-

nicznego neuropatii cukrzycowej. Neuropathy Disa-

bility Score (NDS) jest najbardziej rozbudowanym

Stan naczyń obwodowych i ich ocena

Poniżej przedstawiono badania stanu naczyń

pozwalające na ocenę zaburzeń ukrwienia obwodo-

wego [23]:

— wywiad — często niecharakterystyczny, zgłaszane

dolegliwości to męczliwość, bóle mięśni przy cho-

dzeniu ustępujące po odpoczynku; objawy chro-

mania często są maskowane przez neuropatię;

www.dp.viamedica.pl

Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, nr 1

— badanie przedmiotowe — polega na oglądaniu

stóp, ocenie zmian koloru kończyny przy opusz-

czeniu nogi, stanu owłosienia, temperatury skó-

ry, dystrofii paznokci;

— badanie tętna na tętnicy udowej, podkolanowej,

piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy;

— pomiar ABI — jest to iloraz najwyższego skur-

czowego ciśnienia tętniczego w obrębie kostki

i najwyższego ciśnienia skurczowego na ramie-

niu (określany z użyciem ręcznej głowicy dople-

rowskiej o częstotliwości 5–10 MHz oraz man-

kietu do pomiaru ciśnienia). Poniżej przedstawiono

interpretację wyniku ABI:

— poniżej 0,9 — wynik patologiczny,

— 0,9–1,3 — wynik prawidłowy,

— 0,7–0,9 — upośledzenie ukrwienia niewielkie-

go stopnia,

— 0,4–0,69 — umiarkowany stopień niedo-

krwienia,

— poniżej 0,4 — znaczne upośledzenie ukrwienia.

Zwapnienie błony środkowej tętnic, często

obecne w cukrzycy, może powodować fałszy-

wie wysokie wartości ABI, co wiąże się ze

zmniejszoną podatnością tętnic na ucisk [24].

Mimo wymienionych ograniczeń ABI należy

obecnie uznać za diagnostyczną metodę re-

ferencyjną, ponieważ czułość tego badania

wynosi 95%, a swoistość 100%;

— badanie czynnościowe na ruchomej bieżni

— ze stopniowym zwiększaniem prędkości

i kąta nachylenia; u pacjentów z chromaniem

przestankowym obserwuje się spadek ciśnienia

kostkowego o ponad 20 mm Hg;

— badanie ciśnienia na paluchu — ciśnienie poni-

żej 40 mm Hg jest wynikiem patologicznym;

— przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu

(TcPO 2 ) — wynik poniżej 30 mm Hg wiąże się

z upośledzonym gojeniem ran.

Dwa ostatnie przytoczone parametry są istot-

nymi czynnikami rokowniczymi gojenia owrzodzenia.

Do badań obrazowych stanu naczyń należą:

— ultrasonografia doplerowska w opcji duplex

— pozwala na wizualizację naczyń;

— angiografia rezonansu magnetycznego — me-

toda nieinwazyjna służąca do ustalania rozpo-

znania anatomicznego;

— angiografia rentgenowska — wykonywana przed

planowanym zabiegiem operacyjnym.

cja tego schorzenia zgodna z ogólnymi zaleceniami

dotyczącymi przewlekłych powikłań cukrzycy, z do-

brym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy na cze-

le. Drugim elementem jest wczesne wykrywanie tych

zaburzeń. Dobrze wyedukowany, uświadomiony

pacjent i wnikliwy lekarz realizujący zalecenia PTD

mogą podołać wyzwaniu polegającym na zapobie-

ganiu i wczesnym wykrywaniu zespołu stopy cukrzy-

cowej.

PIŚMIENNICTWO

1. International Consensus on the Diabetic Foot by the Interna-

tional Working Group on the Diabetic Foot 2007.

2. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Diabetic

neuropathies. Diabetologia 2000; 43: 957–973.

3. Consensus Statement. Report and recommendations of the

San Antonio conference on diabetic neuropathy. Diabetes

1988; 37: 1000–1004.

4. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. i wsp. American Diabetes

Association. Diabetic neuropathies: a statement by the Ame-

rican Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: 956–962.

5. Boulton A.J., Malik R.A., Arezzo J.C. Diabetic somatic neuro-

pathies. Diabetes Care 2004; 27: 1458–1486.

6. Kannel W.B. Risk factors for atherosclerotic cardiovascular out-

comes in different arterial territories. J. Cardiovasc. Risc. 1994;

1: 3333–3339.

7. McDaniel M.D., Cronenwett J.L. Basic data related to the na-

tural history of intermitten claudication. Ann. Vasc. Surg. 1989;

3: 273–277.

8. Dolan N.C., Liu K., Criqui M.H. i wsp. Peripheral artery disease,

diabetes, and reduced lower extremity functioning. Diabetes

Care 2002; 25: 113–120.

9. Reiber G.E., Who is at risk of limb loss and what to do about it.

J. Rehabil. Res. Dev. 1994; 31: 357–362.

10. Veves A., Murray H.J., Young M.J. i wsp. The risk of foot ulce-

ration in diabetic patients with high foot pressure, a prospec-

tive study. Diabetologia 1992; 335: 660–664.

11. Boulton A.J. Pressure and the diabetic foot: clinical science

and offloading techniques. Am. J. Surg. 2004; 187: 17–24.

12. Edmonds M.E., Foster A.V.M., Sanders L.J. A practical manual

of diabetic footcare. Blackwell Publishing, Oxford 2004.

13. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabe-

tologia Praktyczna 2007; 8 (supl. A).

14. Dyck P.J. Severity and staging of diabetic polyneuropathy. W:

Gries F.A., Cameron N.E., Low P.A. i wsp. red. Textbook of

diabetic neuropathy. Thieme, Stuttgart 2003; 170–175.

15. Thomas P.K. Classification, differential diagnosis and staging

of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 1997; 46 (supl. 2):

S54–S57.

16. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties

and scoring methods. Pain 1975; 1: 277–299.

17. Melzack R. The McGill pain questionnaire: from description to

measurement. Anesthesiology 2005; 103: 199–202.

18. Meijer J.W., van Sonderen E., Blaauwwiekel E.E. i wsp. Diabe-

tic neuropathy examination: a hierarchical scoring system to

diagnose distal polyneuropathy in diabetes. Diabetes Care

2000; 23: 750–753.

19. Meijer J.W., Bosma E., Lefrandt J.D. i wsp. Clinical diagnosis

of diabetic polyneuropathy with the diabetic neuropathy symp-

tom and diabetic neuropathy examination scores. Diabetes

Care 2003; 26: 697–701.

20. Boulton A.J.M., Gries F.A., Jarvell J.A. Guidelines for the dia-

gnosis and outpatient management od diabetic peripheral

neuropathy. Diabet. Med. 1998;15: 508–514.

Podsumowanie

Najlepszym sposobem zapobiegania zespoło-

wi stopy cukrzycowej, a także inwalidztwu i ampu-

tacji kończyn dolnych w jego przebiegu jest prewen-

www.dp.viamedica.pl

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: