..................................................... ...…………….., dn…..…………. r.
(Imię i Nazwisko) (Miejscowość, data)
…………………………………
(Adres)
Nr karty: ……………………..
Nr dekodera: ………………….
Cyfrowy Polsat S.A
Dział Obsługi Klienta
ul. Łubinowa 4a
03-878 Warszawa
Rozwiązanie umowy o świadczenie usług telewizyjnych.
Z dniem ………………. r. wypowiadam umowę zawartą w dniu ……………….. r. pomiędzy ………………………………….., nr karty: ………………………, nr seryjny dekodera: ………………..………, model dekodera:………………………...., a Cyfrowym Polsatem , z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia.
Umowa została wypowiedziana z dniem końca umowy, z zachowaniem okresu wypowiedzenia.
Z poważaniem,
……..…….......................................
(data i podpis)
Adrix133