Niewydolność nerek charakteryzuje się utratą zdolności do oczyszczania organizmu z toksycznych produktów przemiany materii, wydalania wody oraz kontroli równowagi wewnątrzustrojowej (homeostazy). Objawami niewydolności będzie wyraźna zmiana objętości wydalanego moczu lub jego brak, narastanie objawów mocznicowego zatrucia organizmu oraz nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi.
Dwa główne rodzaje niewydolności nerek to:
Ø niewydolność ostra,
Ø niewydolność przewlekła.
W pierwszej postaci do zaburzenia homeostazy dochodzi nagle, a kliniczne objawy niewydolności narastają szybko.
Ostra przednerkowa niewydolność nerek - jest zespołem chorobowym wywołanym pogorszeniem się ukrwienia nerek.
Etiologia i patogeneza. OPNN jest najczęściej wynikiem nagłego pogorszenia ukrwienia nerek wskutek spadku ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenia się ilości krwi krążącej, np. wskutek odwodnienia, lub jatrogennych zaburzeń wewnątrznerkowych mechanizmów kompensacyjnych. Rokowanie w ostrej niewydolności nerek zależy od stopnia uszkodzenia nerki i ciężkości stanu pacjenta. Ciężkie postaci w 50% przypadków nadal kończą się niepomyślnie.
Przyczyny ostrej niewydolności przednerkowej:
Obraz kliniczny. Początek OPNN jest zazwyczaj podstępny, jedynym jego bezpośrednim objawem jest narastająca oliguria. W obrazie klinicznym mogą dominować hipotonia, odwodnienie, biegunki, wymioty i obfite poty. Z chwilą usunięcia przyczyny niewydolność nerek ustępuje bez śladu, natomiast u nieodpowiednio leczonych chorych rozwija się pełny zespół ostrej niezapalnej miąższowej niewydolności nerek. Rozpoznanie nie jest trudne i opiera się przede wszystkim na badaniach dodatkowych, które należy zawsze wykonywać w każdej sytuacji, sprzyjające] powstaniu OPNN. Konieczne jest wówczas prowadzenie bilansu wodnego i śledzenie dobowej diurezy. Jej spadek poniżej 500 ml/d, połączony ze względnie dobrą gęstością względną i zagęszczaniem moczu oraz niskim stężeniem w nim sodu i chlorków przemawiają za OPNN. Potwierdzeniem rozpoznania jest wykazanie wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy oraz ustąpienie objawów choroby pod wpływem nawodnienia i uregulowania ciśnienia tętniczego krwi chorego.
Objawy towarzyszące poszczególnym fazom choroby:
I okres - uszkodzenia. Górę biorą objawy związane z czynnikiem powodującym niewydolność nerek. Jeśli przyczyną jest kamica, będzie to, zatem wstrząs, zatrucie, napad kolki. We wszystkich chorobach przebiegających gwałtownie należy, więc obserwować wydalanie moczu, prowadzić bilans płynów spożywanych i wydalanych, mierzyć ciśnienie krwi.
II okres - skąpomocz. W tym okresie chory oddaje coraz mniej moczu, aż do całkowitego bezmoczu. Zwiększa się stężenie mocznika w surowicy krwi i stężenie potasu. Mogą pojawić się obrzęki, wzrasta ciśnienie tętnicze, może dojść nawet do obrzęku płuc. Okres ten trwa od kilku do kilkunastu dni. Zależy to od pierwotnej przyczyny niewydolności. Im dłużej trwa okres skąpomoczu i bezmoczu, rokowania stają się coraz gorsze.
III okres - wielomocz. Zaczyna się stopniowa poprawa wydalania moczu, aż dochodzi do wielomoczu. Zdrowy organizm wydala na dobę ok. 1,5 l moczu. W tym okresie choroby ta ilość wydalanego moczu podwaja się , a nawet dochodzi do 5 litrów! Powoli wyrównuje się gospodarka kwasowo-zasadowa, cofa się kwasica, organizm dochodzi do stanu równowagi. Wielomocz może doprowadzić do nadmiernego zmniejszenia zawartości potasu w surowicy i powikłań ze strony układu krążenia. Jest to zatem okres również bardzo niebezpieczny dla chorego.
IV okres - zdrowie i regeneracja sił. Zależy od stopnia uszkodzenia nerek i wieku chorego. Niestety, w wielu wypadkach wyleczenie jest niezupełne i czynności nerek pozostają już trwale uszkodzone. Leczenie ostrej niewydolności nerek skupia się najpierw na usunięciu przyczyn zaburzeń. Aby zachować ścisły reżim wodno-elektrolitowy i kwasowo-zasadowy, trzeba stale kontrolować ilość i skład napojów. W czasie skąpomoczu ilość przyjmowanego płynu należy mocno ograniczyć, w okresie wielomoczu zwiększyć do ilości oddawanego moczu. W tym czasie musi być prowadzona stała kontrola zawartości potasu we krwi. Trzeba przeprowadzać badania EKG. Okres skąpomoczu wymaga rygorystycznego ograniczenia w diecie soli kuchennej i soli potasu. W okresie wielomoczu trzeba na odmianę uzupełniać potas
Zapobieganie. W chorobach, w których może dochodzić do pogorszenia się ukrwienia nerek (zmniejszenie się ilości krwi krążącej, hipotonia, odwodnienie), zwłaszcza u osób starszych, należy dbać o zachowanie prawidłowego ciśnienia tętniczego oraz o dobre nawadnianie chorego i dokładne bilansowanie jego gospodarki wodno-elektrolitowej.
Leczenie. Z chwilą pojawienia się spadku diurezy należy skorygować zaburzenia wodno-elektrolitowe oraz znormalizować ciśnienie tętnicze. Gdy samo nawodnienie nie jest skuteczne, podaje się dożylnie dopaminę w dawce 1-3 mg/kg mc./min. Jeśli to postępowanie nie przywróci prawidłowej diurezy, podejmuje się próbę jej zwiększenia za pomocą leków moczopędnych. W tym celu wprowadza się dożylnie z szybkością 1 ml/min 200 mg furosemidu rozpuszczonego w 250 ml 10% roztworu mannitolu.
Postać nerkowa może być spowodowana przez:
v zmiany w naczyniach nerkowych: zatory, zakrzepy;
v zmiany w: kłębuszkach nerkowych;
v zmiany w cewkach i śródmiąższu : nefropatia bakteryjna, polekowa, szpiczakowa;
v zmiany w samych cewkach: martwica toksyczna z niedokrwienia.
Postać pozanerkowa spowodowana jest zamknięciem dróg moczowych:
v zewnętrznym: nowotwory: rak szyjki macicy, choroby gruczołu krokowego;
v wewnętrznym: kamica, skrzepy krwi, nowotwory.
Przewlekła niewydolność nerek może w powolny sposób rozwijać się jako następstwo przebytych chorób nerek uszkadzających kłębuszki nerkowe lub kanaliki, zatrucia, chorób metabolicznych, wad i zakażeń układu moczowego oraz wiele lat trwającej kamicy nerkowej. Narastanie objawów klinicznych jest wolne. Organizm uruchamia mechanizmy przystosowawcze do rosnącego zatrucia, lecz gdy są one niewystarczające - dochodzi do przewlekłej (schyłkowej) niewydolności nerek, manifestującej się z reguły: osłabieniem, wyniszczeniem, brakiem apetytu, niedokrwistością, nadciśnieniem, zakwaszeniem organizmu (kwasicą metaboliczną), bólami kostnymi i skłonnością do patologicznych złamań kości, skłonnością do krwawień, a w skrajnych postaciach - śpiączką mocznicową. Bardzo charaktery stycznym objawem jest typowa, słodko-mdława woń z ust chorych. Ponadto mogą się oni skarżyć na uporczywy świąd skóry i poranne wymioty. Rokowanie w przewlekłej niewydolności nerek jest zawsze poważne. Niemniej, gdy pacjent wcześnie znajdzie się pod opieką specjalistycznej poradni nefrologicznej, stosuje się do zaleceń lekarskich i dietetycznych oraz prowadzi odpowiedni tryb życia, to okres leczenia zachowawczego i dializoterapii może trwać wiele lat.
Najczęściej przyczyną przewlekłej niewydolności nerek jest:
1. nefropatia cukrzycowa do 35% ,
2. nefropatia nadciśnieniowa - 25%,
3. przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek - 10%,
4. przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - 10%,
5. nefropatia analgetyczna - około 5%,
6. zwyrodnienie torbielowate nerek - około 5%
Stężenie kreatyniny jest powszechnie wykorzystywane do oceny stopnia zaawansowania niewydolności nerek, choć nie są znane efekty toksyczne tego związku. Z biochemicznego punktu widzenia kreatynina jest produktem pochodnym przemian metabolicznych zachodzących w mięśniach. Kreatynina jest jednym z niewielu związków, które są w nerkach filtrowane i prawie w całości usuwane do moczu. Im filtrowanie jest sprawniejsze, tym poziomy kreatyniny we krwi są niższe. Czynność nerek można ocenić za pomocą klirensu kreatyniny.
Wysokim stężeniom mocznika we krwi pacjentów towarzyszy wiele objawów klinicznych mocznicy - zaburzenia świadomości: ospałość, śpiączka, wymioty, zaburzenia krzepliwości krwi lub nasilony świąd skóry. Stężenie mocznika we krwi jest proporcjonalne do ilości spożytych w diecie białek. Cząsteczkę mocznika można uznać za wskaźnik:
· stopnia zatrucia mocznicowego,
· zawartości białek w diecie,
· skuteczności stosowanej dializoterapii.
W zależności od stopnia zaawansowania przewlekłą niewydolność nerek w okresie przeddializacyjnym można podzielić na 4 okresy. W poszczególnych okresach różne są objawy kliniczne, różne postępowanie dietetyczne i wspomagające leczenie farmakologiczne.Pierwszy okres przewlekłej niewydolności nerek charakteryzuje się spadkiem filtracji kłębuszkowe - kliransu nerkowego do około 50% normy, tj. do 50-60 ml na minutę i nosi nazwę niewydolności utajonej. Chorzy nie odczuwają na ogół żadnych dolegliwości odnoszących się do układu moczowego. Są sprawni fizycznie i aktywni zawodowo. Dowodem na uszkodzenie nerek może być jedynie niski ciężar właściwy moczu (poniżej 1,010 g/ml) i, niewielkie zmiany w wykonanej urografii lub ultrasonografii nerek. Na tym etapie niewydolności nie stosuje się specjalnych ograniczeń dietetycznych. Większość pacjentów nie wymaga również leczenia farmakologicznego.
Drugi okres niewydolności nerek nosi nazwę niewydolności wyrównanej. Klirens nerkowy waha się od 20-50% normy tj. od 30 do 50 ml na min. We krwi pacjentów obserwuje się podwyższenie stężeń mocznika i kreatyniny. Może pojawić się też niewielka niedokrwistość i kwasica oraz pobolewania kości. Zdarza się, że większy wysiłek fizyczny bywa męczący. U niektórych chorych może wystąpić nadciśnienie. U chorych w tym okresie powinno się systematycznie wykonywać badania krwi (poziom mocznika, kreatyniny, fosforu, potasu, wapnia i sodu oraz morfologia) oraz sprawdzać prawidłowość stanu odżywienia. Ograniczenia dietetyczne polegają na podaży białek o wysokiej wartości biologicznej, ale w ilościach nieprzekraczających 1,0-1,2 g/kg/dobę u dorosłych oraz kontroli i, w razie potrzeby, ograniczeniu w diecie fosforu. Jeżeli nie obserwuje się nadciśnienia tętniczego - nie ma potrzeby ograniczania płynów ani soli. Z leków zaleca się leki ograniczające wchłanianie fosforu z przewodu pokarmowego, aktywne metabolity witaminy D oraz inne witaminy
Trzeci okres niewydolności to niewydolność niewyrównana. Klirens nerkowy spada od 20 do 5% normy, tj. od 30 do 5 ml na minutę. Objawy nasilającego się zatrucia mocznicowego są coraz bardziej wyraźne. Pojawiają się nudności i poranne wymioty, bóle kostne i inne dolegliwości stawowe, niedokrwistość, obrzęki, nadciśnienie i znaczne osłabienie. Dla wielu chorych wykonywanie podstawowych czynności staje się poważnym problemem. Chorzy z tego typu niewydolnością powinni zastosować się do większych ograniczeń dietetycznych (dieta niskobiałkowa, niskosodowa, niskopotasowa, z optymalną ilością kalorii ). Niekiedy, w szczególnie uzasadnionych przypadkach wskazana jest dieta dostarczająca organizmowi w ciągu dnia tylko 20-25 g białka, czyli tzw. dieta ziemniaczana. Leczenie farmakologiczne obejmuje wielokierunkowe działania łagodzące objawy i ma na celu poprawę funkcji upośledzonych narządów. Pacjenci muszą być systematycznie kontrolowani w poradniach nefrologicznych, tak by lekarz we właściwym momencie określił, kiedy pacjent kwalifikuje się do leczenia nerkozastępczego. Dobrze jest, by pacjenci z niewydolnością nerek na tym etapie pozostawali pod kontrolą jednego lekarzaCzwarty okres przewlekłej niewydolności nerek to niewydolność schyłkowa, w której klirens nerkowy spada poniżej 5%, tj. wynosi zaledwie 5 ml na minutę lub mniej. Pełny jej obraz rozwija się wtedy, gdy ponad 60% nefronów nerkowych uległo zniszczeniu. Klinicznie jest to zaawansowana mocznica, w której stan chorego często jest dość ciężki, a dolegliwości mogą dotyczyć: serca (mocznicowe zapalenie osierdzia), naczyń krwionośnych (krwawienia z przewodu pokarmowego), układu nerwowego (senność, zmęczenie, drżenia mięśniowe, śpiączka), układu kostnego (osteoporoza), a w skrajnych przypadkach śpiączką mocznicową.. Ograniczenia dietetyczne są już znaczne -dotyczą ilości spożywanych białek, składników mineralnych, płynów. Pacjenci wymagają stałej opieki, gdyż stan zdrowia nie zezwala im na opuszczenie łóżka. Leki często już nie wystarczają. Jedynym dla nich ratunkiem pozostaje dializa.
Dieta w przewlekłej niewydolności nerek
W przewlekłym zapaleniu nerek stosuje się przede wszystkim dietę małobiałkową.Dieta w tej chorobie ma znaczenie głównie wspomagające uzyskanie poprawy stanu zdrowia i odżywienia chorego, jak również równowagi metabolicznej. Dzięki temu możliwe jest skuteczniejsze leczenie dializacyjne lub przygotowanie do przeszczepu nerek. Prawidłowa dieta ogranicza takie uciążliwe objawy mocznicy, jak nudności, wymioty, osłabienia i apatię. Dieta stosowana w przewlekłym zapaleniu nerek jest przede wszystkim dietą małobiałkową. Z metabolizmu białka pochodzą, bowiem toksyczne produkty przemiany materii, które na skutek niecałkowitego ich wydalania przez nerki gromadzą się w organizmie. Nadmierne spożycie białka prowadzi, więc do nasilenia objawów mocznicy. Podaż białka w diecie musi być określona indywidualnie dla każdego chorego, w zależności od stopnia upośledzenia czynności nerek. Wykorzystuje się do tego celu takie wskaźniki, jak stężenie mocznika w surowicy krwi oraz współczynnik oczyszczania z kreatyniny endogennej. Najczęściej białko należy ograniczyć do około 0,6-1,2 g/kg masy ciała/dobę. W skrajnych przypadkach, gdy nie ma możliwości dializy, zaleca się ograniczenie ilości białka aż do 20-25 g białka na dobę. W związku z ograniczeniem ilości białka w diecie większość energii dostarczanej z pożywieniem musi pochodzić z tłuszczów i węglowodanów. Energetyczność diety uzależnia się przede wszystkim od aktywności fizycznej chorego oraz ewentualnych niekorzystnych objawów ze strony przewodu pokarmowego, które w wielu przypadkach wiążą się z utratą apetytu. Zalecana ilość energii to 30-50 kcal/kg masy ciała. Jeżeli z powodu utraty łaknienia lub częstych wymiotów nie można zapewnić minimalnej zalecanej ilości energii, stosuje się dożylne uzupełnianie składników odżywczych. Ogromne znaczenie w diecie chorych na przewlekłą niewydolność nerek odgrywają składniki mineralne, zwłaszcza potas, sód i fosfor. Za ich prawidłowe stężenie w organizmie odpowiadają nerki. Gdy nie pracują one prawidłowo, czasem dochodzi do nadmiernego gromadzenia się jonów, czego konsekwencje mogą być bardzo groźne. Nadmiar potasu prowadzący do zaburzeń pracy serca może nawet zagrażać życiu, nadmiar sodu do wzrostu ciśnienia...
ermlandisch