Protokół Nr / r.
Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku strażaka
1. Gmina Skwierzyna ul. Rynek 1 66-440 Skwierzyna
NIP Regon
kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie :
1. ...................................................... ................................................................................
Przewodniczący imię i nazwisko funkcja
2. ....................................................... ................................................................................
Członek imię i nazwisko funkcja
3. ........................................................ ................................................................................
dokonał w dniach od ........................................ do ....................................... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku powstałego w związku z udziałem w działaniach
ratowniczych, ćwiczeniach, jakiemu w dniu ....................................... o godzinie ....................
.
uległ(a) Pan(i) ......................................................................... imię ojca .........................................
stopień imię i nazwisko
urodzony(a).................................................... w ................................................................................
data miejscowość
zamieszkały(a) ................... ..................................... ............................... .................... .................
kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu
......................................................
PESEL NIP numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość poszkodowanego
Poszkodowany strażak jest członkiem Ochotniczej Straży Pożarnej w .................................
miejscowość
..................................................................................................
adres siedziby OSP kod zawodu3
3. Ustalono następujące okoliczności wypadku :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Ustalono następujące przyczyny wypadku :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- stwierdzono nieprzestrzeganie przez Gminę Skwierzyna przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody)4
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego strażaka następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody)
- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego strażaka środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniając się w znacznym stopniu do powstania wypadku . ( wskazać dowody, a w przypadku odmowy poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
5. Skutki wypadku ( rodzaj i umiejscowienie urazu )
6. Stwierdza się, że wypadek JEST 6 NIE JEST 6
wypadkiem strażaka w związku z udziałem w działaniach ratowniczych lub ćwiczeniach
co uzasadnia się następująco :
7. Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki
powodujący czasową niezdolność do pracy
8. Ustalenia zespołu w związku z utratą, całkowitym zniszczeniem lub uszkodzeniem mienia
osobistego strażaka.
9. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
1.) .................................................................................................................
czytelny podpis
2.) ................................................................................................................
3.) ................................................................................................................
10. Protokół sporządzono: ......................................................
data
11. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:
12. Poszkodowanego / członka rodziny zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń ( zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu w ciągu 7 dni od dnia jego doręczenia )
............................................................................... .............................. ........................................
imię i nazwisko poszkodowanego strażaka lub uprawnionego członka rodziny data podpis
13. Protokołu przekazano dla Burmistrza Miast i Gminy w Skwierzynie ...................................
14. Zatwierdzenie protokołu :
Po zbadaniu i ocenie całokształtu sprawy
na podstawie zebranych dowodów
protokół zatwierdzam ............................... ..........................................................
data podpis zatwierdzającego
15. Potwierdzenie odbioru protokołu ...........................................................................................
imię i nazwisko poszkodowanego strażaka lub uprawnionego członka rodziny
16. Data: doręczenia / przesłania protokołu ..................................................................................
podpis / nr przesyłki poleconej
17. Wykaz załączników do protokołu
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
apd61