Numer jednostki rejestrowej
, dnia
Starostwo Powiatowe w
Wydział Geodezji i Nieruchomości
ZGŁOSZENIE ZMIAN DO OPERATU EWIDENCJI GRUNTÓW
(nazwa jednostki ewidencyjnej-gminy, miasta, dzielnicy)
Numer mapy
numery działek
(nazwa miejscowości, gruntu, nieruchomości, ulicy, nr porządkowy, itp.)
Właściciel
(nazwisko, imię bądź nazwa instytucji, imiona rodziców, miejsce zamieszkania, siedziba)
Osoba władająca
(jak wyżej)
Określenie położenia
Jako
gruntów/budynków/lokali
Zgłaszam następujące zmiany
Zgłoszoną zmianę udowadniam następującymi dokumentami, które załączam:
(podpis zgłaszającego zmianę)
jas_pik