, dnia
(imię i nazwisko)
(adres)
Urząd Miejski w
Wnioseko wydanie zaświadczenia o zameldowaniu
Proszę o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu z akt ewidencji ludności na
nazwisko i imię
zameldowanej w
w celu
podpis
opłata skarbowa
- za zaświadczenie
- za podanie
Potwierdzam odbiór zaświadczenia.
jas_pik