dnia
(imię i nazwisko)
(adres zamieszkania)
Kierownik
USC
(nazwa i numer dokumentu tożsamości)
(telefon kontaktowy)
Wniosek
Proszę o wydanie odpisu skróconego / zupełnego * aktu zgonu:
imiona i nazwisko
imiona rodziców i nazwisko panieńskie matki
jas_pik