pieczątka pracodawcy
Protokół Nr
4
/
2
0
9
r.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony
„ACORD „ Sp. z OO ul Grunwaldzka 368 60-173 Poznań
nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy
Zakład Ściechówek 60 66-433 Lubiszyn
adres siedziby pracodawcy
5
3
1
7
6
NIP1) REGON1) PESEL
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy
A
kod PKD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
a)
.JAN MALĄG..........................................................
......Starszy Inspektor ds. BHP i PPoż.......................
imię i nazwisko
funkcja
b)
..ANDRZEJ BIAŁEK................................................
......Brygadzista............................................................
dokonał w dniach od ........8.12.2009r....... do ..10.12.2009r............... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .....24. 11. 2009r............... o godzinie ...........14.15............................... uległ(a)
Pan(i) ............TOMASZ BARTNICKI.................................................. imię ojca .........Henryk.............................................
urodzony(a)
.....12 02 1974 .....
w
..................................Ostróda.........................................
dzień miesiąc rok
miejscowość
zamieszkały(a) w . .74-300................ ..Myślibórz............. .... .....Bohaterów Warszawy....... .. ..75.......... A / 6
kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu
.....AMT 532665...................
numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego
PESEL2) NIP2)
zatrudniony(a) w
ACORD Sp z oo Zaklad Sciechówek
na stanowisku
...Brygadzista.......
...
gienekd