............................................................. Myślibórz dnia 8.11.2009 r.........
(pieczęć adresowa pracodawcy (miejscowość i data)
Wyjaśnienia poszkodowanego
sporządzone w związku z wypadkiem z dnia …24.11.2009 .
Sporządzony dnia .......8.12.2009 r........ w Myśliborzu..........................................
przez zespół powypadkowy w składzie:
Jan Maląg Starszy spesjalista ds. BHP....................................................................
.Andrzej Białek Brygadzista................................................................................
Poszkodowany(a)
1. Imię i nazwisko .....TOMASZ BARTNICKI.....................................................................
2. Imię ojca ..............................HENRYK..................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ........12. 02.1974 r. ......................................................................
4. Dowód osobisty (seria i nr) ...AMT 532665......................................................................
5. PESEL ...........74021211239..................................................................................................
6. NIP ………………5971232632……………………………………………………..
7. Miejsce zatrudnienia ....ACORD Sp z OO ul Grunwaldzka 368 60-173 Poznań..............
8. Stanowisko służbowe .....Brygadzista......................................................................................
9. Adres zamieszkania 74-300 Myślibórz.. Bochaterów Warszawy 75 A/6.................................
Wyjaśnienia
W dniu 24.11.2009r. pracę rozpocząłem o godz 6.00 pracując jako brygadzista na hali strugarek. Podczas wykonywania swych obowiązków ok. godz. 14,15 wszedłem na stos palet drewnianych o wysokości ok. 50 cm w celu wskazania pracownikowi Krzysztof Jaworski ze sztaplowany materiał do reklamacji. Po wykonaniu tej czynności schodząc z palet na których stałem zaczepiłem piętą prawej nogi o krawędź dolnej palety która wystawała ok. 10 cm poza stos w wyniku tego stopa się ześlizgnęła się z palety ( ok. 10 cm nad posadzką ) i skręciła w stawie skokowym prawej nogi. Poczułem ostry ból w stawie skokowym prawej nogi i upadłem na posadzkę, po chwili wstałem a ból w stawie skokowym się zmniejszył. Utykając pracowałem do godz. 14,30 a następnie udałem się do domu w Myśliborzu. Będąc w domu zauważyłem że stopa prawej nogi spuchła i pojawiły się granatowe plamy więc ok. godz. 17,00 udałem się do lekarza rodzinnego gdzie otrzymałem skierowanie do chirurga do którego udałem się następnego dnia rano
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Na tym zapis wyjaśnień zakończono i po odczytaniu podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego
.................................................................. .............................................................
(podpis poszkodowanego
.................................................................
gienekd