pieczęć nagłówkowa pracodawcy ....................................., dnia ................................
Regon
L.dz.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
Inspektorat w
ul.
–
Szkoła ........................................................................................................................................
przesyła komplet dokumentacji powypadkowej wypadku z dnia .............................................
Pana/Pani ...................................................................................................................................
imię ojca .................................................................................................................................... Adres poszkodowanego: ............................................................................................................
....................................................................................................................................................
kod pocztowy ........................................................ poczta ........................................................
ur. ................................................................................... w .......................................................
dowód osobisty ..........................................................................................................................
PESEL
celem stwierdzenia uszczerbku na zdrowiu w wypadku przy pracy i dalszego załatwiania.
Nasz nr statystyczny: REGON ................................................ Nr EKD
Status pracodawcy: – jednostka gospodarki uspołecznionej*, – jednostka gospodarki nieuspołecznionej*.
Zakład pracy rozlicza składki ZUS: – imiennie*, – bezimiennie*.
Składki ZUS rozliczane są na bieżąco: – TAK*, – NIE*.
......................................
(data i podpis pracodawcy)
Załączniki
1. Protokół powypadkowy z załącznikami (oryginał).
2. Zaświadczenie o stanie (pogorszeniu stanu) zdrowia poszkodowanego (N–9) (oryginał).
3. Imienne zaświadczenie o odprowadzaniu składki ZUS (dotyczy jednostek gospodarki nieuspołecznionej).
4. Poświadczony odpis umowy o pracę (dotyczy jednostek gospodarki nieuspołecznionej).
5. ..........................................................................................................................
6. ..........................................................................................................................
* niepotrzebne skreślić.
gienekd