Problematyka klasyfikacji i opisu zaburzeń mowy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (skrót: m.p.dz.) kryje w sobie wiele jeszcze niewyjaśnionych zagadnień. Problem ten staje się bardziej złożony w przypadku sprzężeń zespołu m.p.dz. z upośledzeniem umysłowym. Na ogół przyjmuje się, że u osób upośledzonych umysłowo mogą występować te same zaburzenia mowy, które spotyka się u osób o prawidłowym przebiegu rozwoju umysłowego, ale charakteryzuje je znacznie większa złożoność i częstość występowania.

Dzieci z taką samą diagnozą neuropsychologiczną mogą mówić zupełnie inaczej, a w innym wypadku dzieci z różną diagnozą prezentować mogą takie same przejawy zaburzeń komunikacji językowej.

Funkcja rozwoju mowy pozostaje w ścisłym związku z poziomem umysłowym dziecka, ale także z formą i stopniem nasilenia objawów mózgowego porażenia dziecięcego. Można więc spodziewać się, że w ciężkich postaciach, np. 4 - kończynowych niedowładach ze współistniejącym upośledzeniem umysłowym mogą wystąpić zwielokrotnione, nakładające się na siebie zaburzenia mowy lub zupełny jej brak.

Prawidłowy rozwój mowy zależy od wielu czynników m.in. od:

·         prawidłowego dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego;

·         nie zaburzonej koordynacji nerwowo-mięśniowej narządów artykulacyjnych mechanizmów oddychania;

·         prawidłowego wykształcenia i funkcjonowania narządów artykulacyjnych;

·         sprawnego działania analizatorów: słuchowego, wzrokowego i kinestetycznego;

·         prawidłowego rozwoju psychomotorycznego;

·         odpowiednich (stymulujących) warunków środowiskowych, itp.

A zatem zaburzenia mowy, które określa L. Kaczmarek (w: „Nasze dziecko uczy się mowy”; Wydawnictwo Lubelskie,1988) jako akt w procesie porozumiewania się językowego słownego, polegają na tym, że albo nie umiemy budować wypowiedzi, albo też jej percypować (rozumieć). Każde zaburzenie mowy zniekształca w mniejszym lub większym stopniu najważniejsze ogniwo tego aktu, czyli wypowiedź. Dla logopedy zajmującego się terapią dzieci z m.p.dz. podstawą w diagnozie zaburzeń mowy są przede wszystkim mankamenty i pozytywne strony wypowiedzi dziecka, zaś przyczyny zaburzeń wypowiedzi lub jej elementów składowych, czy też zakłócenie odbioru wypowiedzi, pełnią funkcję pomocniczą.

W każdej wypowiedzi (tzn. w każdym tekście językowym, oprócz tekstu pomyślanego) wyróżnił L. Kaczmarek (w: A. Hulek - Pedagogika rewalidacyjna, PWN 1977, s.287) trzy podstawowe komponenty składowe wypowiedzi, stąd wydzielił trzy grupy zaburzeń mowy, charakteryzujące się zniekształceniami:

1. treści:

·         zakłócenia w procesie uogólniania i abstrakcji

·         brak logiki w budowanych tekstach

·         zaburzenia w ukierunkowaniu myślenia

2. formy językowej
3. substancji fonicznej (dźwiękowej) w płaszczyznach:

·         segmentalnej;

·         suprasegmentalnej;

·         mieszanej (a + b);

Powyższy podział odnosi się także do trudności w zakresie pisania i czytania.

Nie jest moim zamiarem dokonanie kolejnej klasyfikacji zaburzeń mowy u dzieci z m.p.dz., ale posłużę się koncepcją L. Kaczmarka, by opisać najczyściej spotykane zaburzenia mowy i ich podział u dzieci z m.p.dz. ze współwystępującym upośledzeniem umysłowym (w stopniu lekkim).

Zniekształcenia treści

W odniesieniu do interesującej mnie grupy dzieci na uwagę zasługuje fakt, iż na ogół nie stwierdza się u nich zaburzeń ukierunkowania w myśleniu, czy też braku logiki w budowanych tekstach (wypowiedziach). Niemniej jednak zaburzenia treści mogą występować u dzieci np. z afazją wrodzoną (dysfazją czy afazją rozwojową), gdzie charakterystyczne są (zwłaszcza w afazji rozwojowej dotyczącej zaburzeń recetywno-ekspresyjnych z przewagą trudności w rozumieniu niż ekspresji werbalnej) takie objawy jak:

1. błędy w programowaniu fonologicznym (dziecko jak gdyby „bawi się słowami”, tworząc nowe mało czytelne wyrazy, powstałe na bazie znanych mu wzorców fonologicznych), przejawiające się jako dysgramatyzm, niezrozumiałe neologizmy, echolalia i mylne skojarzenia słowne;
2. trudności fonologiczno-syntaktyczne z dominacją stylu telegraficznego, niedokończonych zdań z obecnością błędów artykulacyjnych i parafazji głoskowych czy też monosylab (zredukowana spontaniczna ekspresja słowna);
3. trudności leksykalno-syntaktyczne powstałe w wyniku trudności nazywania i wyszukiwania słów w wypowiedziach monologowych i dialogowych, z przewagi zdań gramatycznie poprawnych, ale pustych informacyjnie z licznymi wtrąceniami;
4. trudności w rozumieniu i budowaniu pełnych wypowiedzi mimo dobrej pamięci i płynnej mowy oraz z zachowanym powtarzaniem nawet długich wypowiedzeń - na skutek ograniczonego rozumienia mowy - dziecko opanowuje język biernie, stąd też ma trudności z programowaniem innych treści, „czystych” (poprawnych w formie językowej); często zastopuje to porozumiewaniem się za pomocą substancji fonicznej (melodii mowy i rytmu), migów i scenek pantomimicznych (A. Herzyk, „Afazja i autyzm...”; 1992, s.36).

Według L. Karczmarka: afazja całkowita, dysfazja - częściowa utrata zdolności budowania (afazja, dysfazja ekspresyjna, inaczej ruchowa) i percypowania tekstów słownych (afazja, dysfazja recepcyjna, inaczej sensoryczna lub czuciowa) na skutek uszkodzeń lub zmian w pewnych częściach mózgu. Utraty te mogą dotyczyć umiejętności wyboru z magazynu językowego potrzebnych symboli (leksykalnych, morfologicznych, fonologicznych ) ich wiązania, użycia we właściwej kolejności, produkowania substancji, a według Jakobsona selekcji i kombinacji, stąd wypowiedzi dzieci są zredukowane, błędne, zniekształcone w formie i nielogiczne w treści, puste lub ubogie informacyjnie. Natomiast w oligofrenii (upośledzeniu umysłowym) lub wczesnej epilepsji często występują: niezdolność do klasyfikowania i abstrakcji, trudności rozumienia przenośni czy przysłów oraz umowności zawartej w wypowiedzi i ubogie skojarzenia.

Zniekształcenia treści są skutkiem nieprawidłowości funkcjonowania języka w organizowaniu informacji. U dzieci z m.p.dz. ze sprzężonym upośledzeniem umysłowym ulega zaburzeniu kontrolująco-regulująca funkcja mowy, co wyraża się nieumiejętnością formułowania zamierzeń, tj. planowego działania, brakiem inicjatywy, autokontroli popełnionych błędów, a także trudnościami analizy i syntezy oraz uogólniania informacji. Jest to związane z trudnościami w myśleniu abstrakcyjnym.

Jak dotąd nie wykryto specyficznych zaburzeń mowy charakterystycznych (typowych, wyjątkowych dla tej grupy) dla dzieci lekko upośledzonych umysłowo ani też z mózgowym porażeniem dziecięcym (choć w tym przypadku podkreśla się ryzyko występowania anartrii lub dyzartrii). Niższy poziom inteligencji (tj. lekkie upośledzenie umysłowe) jest bardziej przyczyną braków lingwistycznych niż zaburzeń mowy, zaś dla prawidłowego tworzenia mowy i kontroli jej nadawania wcale nie jest konieczny wysoki poziom inteligencji.

Opisywane przeze mnie zaburzenia mowy o etiologii organicznej (do których dochodzi w okresie prenatalnym, perinatalnym i postnatalnym) należy różnicować przede wszystkim z zaburzeniami mowy w upośledzeniu umysłowym, z autyzmem dziecięcym, głuchoniemotą i prostym opóźnieniem rozwoju mowy, tzw. alalią prolongatum. W niniejszej klasyfikacji przyjęłam bowiem, iż opisywane lekkie upośledzenie współistniejące w zespole m.p.dz. jest zazwyczaj wtórne, bo powstałe w konsekwencji innych zaburzeń tego zespołu i braku tzw. wczesnej stymulacji.

Zniekształcenia formy językowej

Do tej grupy zniekształceń mowy należą samoistne i niesamoistne zakłócenia mowy.

Samoistne zniekształcenia formy to:

1. agramatyzmy
2. dysgramatyzmy
3. przejęzyczenia (np. deformacje wypowiedzi słownej lub pisanej, metatezy, elizje, antycypacje, perseweracje, kontaminacje)

Występują one u dzieci upośledzonych umysłowo najczęściej w początkowej fazie nauki języka oraz u dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy. Objawia się to budowaniem wypowiedzi z samych tylko symboli wyrazowych bez użycia zasad gramatycznych (agramatyzm) lub jako budowanie wypowiedzi dwuklasowych z naruszeniem zasad gramatycznych (dysgramatyzm).

Przejęzyczenia są dość czyste u dzieci z m.p.dz., a zwłaszcza u tych, które dodatkowo mają zaburzenia słuchu, albo u dzieci odczuwających niepokój przed mówieniem na skutek zdenerwowania, pośpiechu albo nieuwagi.

Niesamoistne zniekształcenia formy:

Do tej pory zaburzenia mowy, gdzie objawem prymarnym jest nieprawidłowo realizowana forma językowa albo jej brak należy alalia (słuchoniemota, audiomutitas), afazja rozwojowa (określana także jako dysfazja rozwojowa, afazja wrodzona) czy też wrodzony niedorozwój recepcji i ekspresji słuchowej. Z. Kordyl i U. Z. Parol termin „afazja rozwojowa” zastępują określeniem „niedokształcenia mowy o typie afazji”. Zaznaczyć należy, co wynika z badań U. Parol (w: „Dziecko z niedokształceniem mowy - diagnoza, analiza, terapia”; WSiP, 1989), iż obok zniekształceń formy językowej u dzieci alalicznych współwystępują zniekształcenia substancji fonicznej wypowiedzi w płaszczyźnie segmentalnej (dotyczącej głosek) - w alalii ekspresyjnej, zaś w alalii percepcyjnej zniekształcenia w płaszczyźnie segmentalnej i suprasegmentalnej (dotyczącej rytmu, melodii i akcentu).

Zagadnienie tzw. zwykłego (prostego) opóźnienia rozwoju mowy = alalii prolongatum jest osobnym problemem. Zdaniem U. Parol, należy odróżnić ją od niedokształcenia mowy o typie afazji (zwłaszcza ekspresyjnej), mimo że obraz kliniczny dziecka w obu przypadkach jest podobny. W niedokształceniu mowy o typie afazji zaobserwowała ona w grupie badanych dzieci następujące objawy:

·         różnego stopnia niezgrabności ruchowe lub znacznie zaburzony rozwój ruchowy;

·         trudności w nauce czytania i pisania;

·         niedokształcenie mowy (dzieci porozumiewały się przy pomocy tzw. „mowy ciała”,

·         wypowiedzi na ogół jednoklasowe, zbudowane ze strzępka wyrazu;

·         prawidłowy słuch (Parol, Pliszczyńska; Suplement do Otolaryngologii Dziecięcej, Łódź, 1990).

Alalia charakteryzuje się tym, że uszkodzenie struktur korowych następuje jeszcze przed rozwojem mowy, co prowadzi do opóźnienia i zakłócenia jej rozwoju. Obecnie coraz częściej operuje się terminem „niedokształcenie mowy o typie afazji”, bo lepiej niż inne, dotąd przyjmowane, sygnalizuje on treść zaburzenia. Określenie niedokształcenia mowy oznacza zdaniem Z. Kordyl, że u danego osobnika mowa nie osiągnęła pełnej formy, zarazem jednak suponuje pewien stopień jej rozwoju. Nie ma ono pejoratywnego odcienia właściwego określeniu: niedorozwój, lecz przeciwnie zawiera element pozytywnej prognozy, gdyż akcent pada tu na fakt trwania nadal nie zakończonego jeszcze procesu kształtowania się mowy danego osobnika.

W przypadku afazji dziecięcej zarówno opóźnienie rozwoju mowy i jej zaburzenia mogą dotyczyć wszystkich czterech płatów mózgowych-w myśl teorii furii (za: M. Matuszewski - „Afazja - zagadnienie teorii i terapii”; PWN, 1966), że...