Protokół zgłoszenia robót budowlanych.doc

PROTOKÓŁ  ZGŁOSZENIA  ROBÓT  BUDOWLANYCH, NIE  OBJĘTYCH  DOKUMENTACJĄ  PROJEKTOWĄ, A  KONIECZNYCH DO WYKONANIA,

ABY ZREALIZOWAĆ PRZEDMIOT UMOWY

( w oparciu o art.71 ust.1 pkt 5 ustawy o zamówieniach publicznych)

sporządzony w dniu  ..................................................

1.              Zamawiający               

2.              Wykonawca               

3.              Umowa (nr, z dnia):               

4.              Przedmiot umowy:               

5.              Wartość szacunkowa zamówienia na podstawie którego zawarto umowę:

6.              Krótki opis robót będących przedmiotem zgłoszenia:

7.              Wartość szacunkowa zamówienia obejmującego zgłaszane roboty i podstawa jej wyliczenia (wartość ta nie może być większa niż 20% pozycji 5):

8.              Przyczyny nie ujęcia zgłoszonych robót w dokumentacji projektowej, uzasadnienie, że przy zacho­waniu należytej staranności zamawiający nie mógł uwzględnić tych robót, określając przedmiot zamówienia podstawowego, na podstawie którego zawarto umowę:

9.              Uzasadnienie, że bez wykonania wnioskowanych robót nie można zrealizować przedmiotu umowy/ /zamówienia podstawowego, podać przyczyny techniczne lub gospodarcze:

10.              Po starannym sprawdzeniu oświadczam, że opisany przeze mnie zakres robót nie znajduje się w żadnym z niżej wymienionych dokumentów:

a)     specyfikacji istotnych warunków zamówienia,

b)     dokumentacji projektowej,

c)     przedmiarach dostarczonych wykonawcy na etapie postępowania na udzielenie zamówienia podstawowego,

d)     kosztorysie ofertowym.

              Zgłaszający inspektor nadzoru

................................................................

              ( podpis )

Załączniki :

1.              Opinia przedstawiciela Jednostki Projektującej (może być zastąpiona wcześniej spisanym proto­kółem stwierdzenia braków / usterek w dokumentacji projektowej):

2.              Notatka spisana z Wykonawcą, opisująca stan realizacji budowy w momencie stwierdzenia konie­czności wykonania robót dodatkowych, sposób zabezpieczenia elementów budowy w przypadku przerwania robót, inne:

Decyzja Zamawiającego stwierdzająca* / nie stwierdzająca* konieczność wykonania robót dodatkowych objętych zgłoszeniem oraz przygotowania wniosku o udzielenie zamówienia:

* niepotrzebne skreślić